Vykĺbenie pately u psov je pomerne časté a vyskytuje sa viac u malých a stredných plemien psov ako u psov veľkých plemien.
Patela má oválny tvar a pohybuje sa v trochleárnom záreze medzi epikondylmi stehnovej kosti. Má významnú úlohu pri ohybe kolenného kĺbu a vzťah k štyrom svalom m. quadriceps femoris, ktoré sa upínajú na jej proximálnu časť. Tento ťah mnohokrát ovplyvňuje jej postavenie a polohu. Ak sily ťahu neprebiehajú v strede osi stehnovej kosti, potom dochádza k vysúvaniu pately z jej prirodzenej polohy a k poškodenie tak chrupky na vnútornej ploche pately ako aj chrupky trochlearného zárezu. Okrem mediálneho a laterálneho vykĺbenia pately, táto môže mať nefyziologické postavenie a proximodistálne ( patela alta a patela baja).
Luxované pately rozdeľujeme na mediálne a laterálne, podľa stupńa na habituálne a stacionárne a podľa etiológie na traumatické a kongenitálne.
Mediálna luxácia pately patrí medzi najčastejšie ortopedické problémy v kolennom kĺbe u psov miniatúrnych a malých plemien psov a je označovaná aj ako kongenitálna. Podľa rôznych štatistík až 75 % luxácií pately je smerom mediálnym. Potom len jedna štvrtina psov má luxáciu smerom laterálnym.
Mediálna luxácia pately je podľa dostupných informácií a vedeckých publikácií väčšinou kongenitálna, to znamená, že sa prenáša z rodičov postihnutých luxáciou pately na ich potomstvá. Niektorí autori zistili vyššiu predispozíciu výskytu luxácie pately smerom mediálnym viac u súk ako u psov.
Z plemien, ktoré majú určitú predispozíciu k luxácii pately sú to predovšetkým: yorkshire teriér, pudel, pekingský palácový pes, chivava, boston teriér a pod.
Mediálna luxácia pately sa tiež vyskytuje u veľkých plemien psov, ale v obmedzenom počte. Poznáme len málo prípadov, ak luxácia pately má traumatický pôvod. Laterálna luxácia pately sa vyskytuje takmer výlučne u veľkých a ťažkých plemien psov. Poznáme klinické prípady, kedy luxácia pately sa vyskytovala na stranu laterálnu aj stranu mediálnu.
Luxácia pately sú najčastejšie zaradená medzi kongenitálne choroby a preto jedince s výskytom netraumatickej luxácie pately mediálne sú z ďalšieho chovu vyradení. Je už vytvorený skríning pre luxáciu pately smerom mediálnym a jednotlivé chovateľské kluby sa snažia akceptovať pôvod tohto ochorenie u jedincov ich plemena. Jedná sa o ozdravovací proces, cieľom ktorého je chovať zdravých jedincov bez kongenitálnych vád a tým zamedziť utrpeniu postihnutých psov. Utrpenie preto, lebo slabé stupne luxácie pately sa diagnostikujú len náhodne a ich klinický prejav je až v neskoršom období. Teda v čase rozvoja artrotických zmien na kĺbe.
Patela je najväčšia sezamská kosť v tele zvierat. Má u rôznych zvierat rôzny tvar, ale približne rovnakú funkciu. Patela u psov pri neutrálnej ploche kolenného kĺbu sa nachádza v kladke -záreze, ktorý vytvárajú epikondylárne vyvýšeniny. Väčšinou má oválny tvar a na koncoch jej dlhšej osi sa nachádzajú väzy, pomocou ktorých je patela fixovaná a spojená. Väz, ktorý spája distálnu časť pately a tuberositas tibie sa volá ligamentum patelare. Kaudálna časť pately sa pohybuje v distálnom konci femuru. Na jej mediálnom a laterálnom okraji sa dotýka femorálnych epikondylov.
Na mediálnej a laterálnej strane napomáha fixácii ligamentum femoropatellare laterale a mediale. Týmto ligamentom sa tiež hovorí ako retinaculum patelae. M. quadriceps femoris, ktorý sa skladá zo 4 svalov: rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis, biceps femoris umožňuje spolu s kraniálnou časťou m. sartorius extenziu v kĺbe. Patela modifikuje smerovanie naťahovania extenzorov a pôsobí ako páka ramena znížením ťahových síl potrebných otvoriť kolenný kĺb.
Dobrý kontakt medzi kĺbovým povrchom pately a stehnovej kladky je základom pre dostatočný prísun živín do kĺbovej chrupky zo synoviálnej tekutiny. Pri poruchách hybnosti v trochleárnom záreze dochádza k degenerácii kĺbovej chrupky.
Vlastné anatomické usporiadanie všetkých štruktúr slúžiacich pri extenzii kolenného kĺbu (quadriceps, patela, trochlea, ligamentum patelare, tuberositas tibie) je nutné pre stabilitu pately. Porušenie jednej alebo viacerých týchto štruktúr môže viesť k jej premiestneniu.
Aj keď patela môže byť luxovaná po traume, najviac prípadov luxácie pately je založených na kongenitálnom pôvode, pretože sa vyskytujú, alebo sú diagnostikované skôr akoby došlo k traumatickému poškodeniu. Luxáciu pately u väčšiny predispozičných plemien môžeme diagnostikovať už v mladom veku. Podľa niektorých zdrojov, stredná patelárna nestabilita v kolennom kĺbe môže vyvolať traumatickú predispozíciu k luxácii pately. Nepravidelné postoje spôsobujú anomálie vývoja v bedrovom kĺbe a kompenzačné mechanizmy viac distálne spôsobujú rozdiely v tlaku medzi mediálnym a laterálnym kortexom stehnovej kosti (zvýšený tlak na mediálny kortex).
Tento rozdiel v tlaku vplýva na rastové platničky, spôsobuje na distálnom femure oblúk smerom laterálnym. Tento zvýšený tlak podobne aj na mediálnej strane distálneho femuru zabraňuje rastu mediálneho kondyla femuru a spôsobuje dyspláziu v epifýze stehnovej kosti.
Tieto klinické štúdie boli potvrdené u šteniat, ktoré boli chirurgicky liečené na mediálnu luxáciu pately. Všetky šteňatá vykazovali ťažký stupeň varóznej deformity distálneho femuru a vnútornej rotácie tibie.
Pre mediálnu luxáciu pately má rozhodujúci vplyv:
Niektorí autori zistili rozdiely v hmotnosti psov. Psy s mediálnou luxáciou mali menšiu hmotnosť. Z toho vyplýva, že čím menší psy tým častejší výskyt luxácie pately smerom mediálnym.
Z doterajších poznatkov môžeme konštatovať, že špecifická etiológia luxácie pately neexistuje alebo nie je známa, ale prijala sa vo vedeckej a klinickej verejnosti, že všeobecne luxácia pately je spôsobená defektným utváraním kostry panvových končatín v spojitosti s panvou.
Luxácia pately lateralis má obrátený anatomický obraz v porovnaní s mediálnou luxáciou. Je to zvýšenie uhla anteroverzie, coxa valga, mediálna torzia distálneho femuru, dysplázia laterálneho epikondylu a laterálna rotácia tibie. Podobne ako pri mediálnej ani pri laterálnej luxácii nie je známa presná príčina. Tieto zmeny spôsobujú poruchu rastu na distálnom femure, spôsobujú dyspláziu laterálneho kondylu a plytkosť trochleárneho zárezu.
Abnormálne uhlovanie v inklinácii a anteroverzii podporuje hypotézu, že hypoplázia m. vastus medialis po poškodení alebo imobilizácii môže v niektorých prípadoch byť iniciačným faktorom, ktorý spôsobuje ďalšie deformity, ktoré pri stlačení vedú k laterálnej luxácii.
V obidvoch prípadoch pri mediálnej luxácii, patela spôsobuje nadmerné otieranie a poškodenie na kĺbovej chrupke a tak nasleduje vývoj osteoartrózy.
Stupeň osteoartrózy je stredný a môže spôsobovať krívanie. Pri laterálnej luxácii dochádza k značnej synoviálnej reakcii z dôvodu výraznejšej traumatizácie m. extensor primi longus.
Hlavným príznakom je krívanie rôznej intenziy. Intenzita krívania závisí od stupňa luxácie a rozsahu rozvinutých artrotických zmien v kĺbe. Kĺb väčšinou nie je zväčšený. Patela môže pri chôdzi sa voľne vysúvať mediálne. Môžeme tiež adspekčne pozorovať abdukciu alebo addukciu končatiny. Postavenie hrboľov pätových kĺbov nepriebeha paralelne s osou končatiny. Pätove kĺby s dotýkajú.
Rôzny stupeň klinických príznakov závisí od vývoja zmien na kĺbových chrupkách a od stupňa luxácie, ktorú stanovíme palpáciou. Palpácia je rozhodujúcou klinickou metódou pre stanovenie stupňa luxácie. Stupeň luxácie sa vykonáva za dvojakým účelom:
- akú metódu terapie musíme použiť
- pre chovateľské účely
Psy s vyšším stupňom luxácie by sa nemali používať na chov.
Pes sa vyšetruje v bočnej a v stojacej polohe. Postavenie končatín a uhlovenie kĺbov môžeme posúdiť tie v polohe, ak je pes na chrbte a a končatiny vyťahujeme smerom kaudálnym.
Pri stanovení diagnózy využívame hlavne anamnézu, klinické a röntgenologické vyšetrenie. Patela sa vyšetruje tak, že ju chytíme medzi palec a ukazovák a vyvolávame tlak laterálne a potom mediálne. Pritom pozorujeme polohu a stupeň devijácie tuberositas tibiae, uhlovanie končatiny z predozadnej polohy, možnosť jej repozície na pôvodne miesto.
Nasleduje jej uvoľnenie a začína flexia a extenzia v kolennom kĺbe. Pritom sledujeme aj polohu reponovenej pately v polohe proximálnej kladky - patela alta (šarpej) a patela baja v distálnej časti kladky (chondrodystrofickí psy).
Na zistenie pomerov na kostnom podklade a uhlovania kostí v kĺboch využívame röntgenologické vyšetrenie mediolaterálne, kaudokraniálna a tangenciálnu polohu. Pri ostanej polohe zistíme v pomery na kladke, či je kladka dostatočne hlboká alebo nie. Röntgenologické vyšetrenie kaudo kraniálne vykonávame vždy samostatne –najprv postihnutú končatinu a potom susednú zdravú.
Luxácia pately mediálnym smerom má 5. stupňov, pričom 1. stupeň predstavuje luxáciu ľahkú a 4. stupeň ťažkú luxáciu. Hodnotenie sa vykonáva podľa schémy, ktorú vypracoval Singleton.
Stupeň O - patela nemôže byť kompletne luxovaná, pevné sedí v interkondylárnom priestore, vo flexii a extenzii.
Stupeň 1 – Habituálna luxácia. Patela môže byť úplne luxovaná pomocou prstov a pri extenzii v kolennom kĺbe. Pokiaľ patelu pustíme vráti sa do pôvodnej polohy Pri normálnom ohybe patela ostáva v prirodzenej polohe.
Stupeň 2 – Habituálna luxácia. Patela môže byť úplne luxovaná, ale pri manipulácii s panvovou končatinou patela opäť reluxuje a dostáva sa do pôvodnej polohy. Tuberositas tibiae je vytočená o 30̊̊ ̊ mediálne od kraniokaudálnej roviny. Pes drží pätový bĺb v abdukcii. Pes s laterálnou luxáciou drží pätový kĺb v addukcii.
Stupeň 3 – Stacionárna luxácia. Trochlea femoris je plytká a patelu môžeme reponovať manuálne. Po uvoľnení tlaku dochádza k opätovnej reluxácii do pôvodného stavu. Tuberositas tibie je vytočený o 60 ̊ od kraniokaudálnej roviny. Pes sa pri chôdi opiera o predné plochy prstových vankúšikov. V kľude kolenný kĺb je v semiflexii.
Stupeň 4 – Stacionárna luxácia. Patela je permanentne luxovaná a nedá sa reponovať. Kladka je plytká alebo nie je vyvinutá. Tibia je prehnutá mediálnym smerom a tuberositas tibiae je vytočená o 90 ̊ od kraniokaudálnej roviny. Pri jednostrannej luxácii pes kríva a končatinu takmer nezaťažuje. Pri bilaterálnej luxáciu malí psy chodia len po hrudníkových končatinách. Ako uvádzajú ďalší klinici, tak je možné ešte pozorovať pri mediálnej luxácie nasledujúce príznaky.
Podľa Singletona je potrebné brať v úvahu aj stupeň rotácie tibie.
Pri 1. stupni je ľahká devijácia tuberositas tibie k dlhej osi končatiny. Vyšší stupeň rotácie je charakterizovaný rotáciou tuberositas tibie o 30 stupňov a je charakteristický pre druhý stupeň. Pri treťom stupni je rotácia 30-60 stupňov a pri 4. stupni je rotácia do 90 stupňov. Krívanie je výsledkom chondromalácie. Psy so striedavým krívaním majú anamnézu občasného krívania na príslušnú končatinu, ale väčšinou túto končatinu používajú v kroku.
Pri luxácii silného stupňa na končatinu nenašľapujú a kolenný kĺb sa javí ako zaoblený. S vekom a hmotnosťou sa krívanie zintenzívňuje.
Pri terapii luxácii pately je potrebné zohľadniť nasledujúce kritéria:
-luxáciu pately 1.stupňa väčšinou liečime konzervatívne podávaním nesteroidných antiflogistík a chondroprotektív.
-chirurgická terapia luxácie pately sa využíva hlavne pri stupni 2 , 3 a 4.
-chirurgický zákrok by sa mal uskutočniť čo najskôr. U mladých a vyvíjajúcich sa zvierat preto, aby sme ešte usmernili rast distalnej metafýzy femuru kosti v správnom postavení, ak predtým niektoré časti rastovej platničky boli viac alebo menej zaťažené a u starších psov preto, aby sme predišli rozvoju artrózy v kolennom kĺbe z dôvodu vysokého stupňa neadekvatného otierania chrupky na vnútornej strane pately a na jednom z kondylov femuru ( podľa smeru luxácie pately).
- odkladať chirurgický zákrok u psa s luxáciou pately je nesprávne v každom veku. Neexistujú jednoznačné názory na najvhodnejší vek operačného zákroku.
-pri výbere operačnej metódy využívame stanovený stupeň luxácie a ďalšie deformity na kostnom podklade získané röntgenologickým vyšetrením.
-chirurgický zákrok bude úspešný len keď zohľadníme všetky patologické stavy v kĺbe a ich následky vzniknuté luxáciou pately ( plytká kladka, vytočenie tuberositas tibie).
-cieľom a výsledkom chirurgickej intervencie pri luxácii pately by mal byť anatomicky a funkčne zdravý kolenný kĺb.
-keďže existuje mnoho chirurgických metód vypracovaných k tomuto účelu, najväčšou úlohou chirurga je vybrať tu najoptimálnejšiu a jednokrokovú, aby nebolo potrebné vykonávať reoperáciu.
-je potrebné akceptovať, že najčastejšou komplikáciou po operácii luxácie pately je pomaly rozvoj artrózy v kolennom kĺbe. Podľa našich skúseností jej rýchlosť rozvoja a stupeň závisí od času chirurgickej intervencie a dosiahnutej stability pately v kladke počas flexie a extenzie v kolennom kĺbe. Správne osovanie končatiny je najdôležitejším javom po terapii luxácie pately.
Medzi najdôležitejšie a často používané chirurgické zákroky pri luxáci pately sú tieto:
1. Chirurgický zákrok na mäkkých tkanivách.
a. imbrikácia kĺbového puzdra a retinakulum patellare lateralis alebo medialis. Pri všetkých metódach sa nám javí najvhodnejšie monofilamant- caprolon a horizontálny matracový steh.
b. imbrikácia fascia lata metódou over the top
c. osmičkový steh okolo pately a laterálnej fabely s cieľom predchádzania luxácii pri flexii v kolennom kĺbe. Používame nerezorbovateľný šijací materiál. Na derotáciu tibie môžeme doplniť ešte metódu spojenia fabely a tuberositas tibiae šijacím nerezorbovateľným vláknom po predvŕtaní otvoru jej proximálnej časti.
d. desmotómia- kapsulektómia ( preťatie kontrahovaného retinakula na strane luxácie a tiež vyťatie časti klbového puzdra tiež na strane luxácie.
2. Chirurgický zákrok na kostnom podklade.
a. trochleoplastika (prehĺbenie kladky na distálnom femure). Je indikovaná ak röntgenologický nález nám potvrdí plytkú kladku. Táto metóda sa môže použiť troma spôsobmi podľa nášho rozhodnutia, podľa skúsenosti, podľa nášho inštrumentária a v neposlednej rade aj od získaných výsledkov z tou ktorou metódou.
-chondroplasika trochlea femoris. Používa sa hlavne u šteniat, kedy chrupka a subchondrálna kosť sú ešte stále dostatočne mäkká. Na chrupke kladky vytvoríme lalok a ten odpreparujeme od subchondrálnej kosti. Potom odstránime aj časť subchondrálnej kosti a odpreparovanú chrupku opäť dáme na pôvodne miesto.
- klínová resekcia kladky. Pomocou tenkej kostnej pílky vyrežeme v kladke kúsok subchondrálnej kosti v tvare písmena V. Následne ešte z jednej strany vytneme tenký plátok subchondrálnej kosti a pôvodný kúsok opäť vložíme do kladky. Týmto úkonom sa kladka prehĺbi a patela počas flexie a extenzie v kolennom kĺbe sa nepremiestni mimo kladky.
-pomocou kostných kliešti odstránime chrupku a subchondrálnu kosť.
- bloková trochleoplastika. Pri tejto metóde odstránime z kladky blok po jej osteotómii, prehlbíme kladku a blok opäť vložíme. Patela nemá možnosť pri pohybe sa vysunuť mimo kladky.
b.transpozícia tuberositas tibiae. Začíname jej totálnou alebo parciálnou osteotómiou. Presunieme na laterálnu alebo mediálnu stranu podľa typu luxácie. Osteotomizovanú časť fixujeme Kirschnerovými drôtami. Táto metóda sa zásadne používa pri 3. resp. 4 stupni luxácie pately a ak je spojená s varozitou alebo valgozitou končatiny.
c. ostektómia femuru. Táto metóda sa používa vtedy ak pri predchádzajúcej metóde je následne m. quadriceps femoris krátky.
d. pri rozsiahlom rozvoji artrózy na kladke, túto odstránime a zafixujeme endoprotézu v tvare klady.
Poperačná starostlivosť má rozhodujúci vplyv na výsledok terapie. Pri prehĺbení kladky je potrebné na druhý deň po operácii s aktívnym ale riadeným pohybom psa. Ak pes končatinu drží vo flexii, potom musíme vykonávať pasívnu flexiu a extenziu v kolennom kĺbe. Toto je potrebne uplatňovať aspoň 3-4 týždne od operácie. Psov, ktorí sú zvyknutí skákať v domácom prostredí umiestnime na istý čas do klietky. Robert-Jonesová bandáž je málo účinná. Pes by mal do 4 týždňov od operácie končatinu používať. Ak tomu tak nie je, tak buď zvyšujeme pasívne pohyby, alebo medzi prsty dáme špičku kónusu plastovej striekačky, ktorá bude nútiť psa používať operovanú končatinu.
Závisí od mnohých okolnosti. Zásadou je dobrá predoperačná príprava, jasný cieľ operácie a použité metódy.
